Poslední dny proběhly v médiích zprávy, že české zdravotní pojišťovny mají plán zrušit tisíce zdravotních lůžek a desítky nemocnic. Asociace nemocnic, Svaz pacientů, Lékařský odborový klub a další organizace svolaly krizový štáb, který vyzval nemocnice, aby nepodepisovaly s pojišťovnami nové smlouvy. Zástupci krizového štábu pro média o plánu pojišťoven uvedli následující: „Bez rozhodování jakéhokoli orgánu odpovědného občanům a v rozporu s dohodami učiněnými v některých krajích chtějí zrušit 30 nemocnic, 12 hned a dalších 18 v krátké době. Ve 101 nemocnicích chtějí omezit péči.“

Při sledování této aktuální kauzy napadá člověka hned několik otázek. Kdo dal zdravotním pojišťovnám právo rozhodovat o rušení nemocnic a lůžek? Jak to, že o způsobu distribuce peněz z veřejného zdravotního pojištění rozhodují pojišťovny, které jsou vlastně podnikatelskými subjekty? Proč se jejich rozhodnutí mají podřídit nemocnice, kraje, které je zřizují, i Ministerstvo zdravotnictví, které by dle laického pohledu mělo být za poskytování zdravotní péče především zodpovědné? V tomto článku se pokusíme nastínit základní legislativní i koncepční východiska, která jsou pro pochopení tohoto sporu klíčová.

Úprava v právních předpisech

Klíčovým termínem pro naši diskuzi je pojem „síť poskytovatelů zdravotních služeb“. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění (zákon č. 48/1997 Sb.) je každá zdravotní pojišťovna povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní právě uzavíráním smluv s jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb (nemocnice, praktičtí lékaři, zubaři apod.) Při čtení obecných pravidel zákona o veřejném zdravotním pojištění každého přirozeně napadne otázka: Kdo ale určí, jak má být ona síť poskytovatelů hustá? Kdo určí, jaké typy zařízení a v jaké četnosti v ní vždy musí být zahrnuty?

V hledání odpovědí na tyto otázky narazíme na další nedávnou zprávu ze srpna tohoto roku, že vláda schválila nařízení, kterým určila limity dostupnosti jednotlivých druhů zdravotní péče (nařízení vlády č. 307/2012 Sb.). Toto nařízení nabývá účinnosti dne 1.1.2013. Limity stanoví např. u praktického lékaře, zubaře či gynekologa dojezdovou vzdáleností 35 min., co se lůžkových zařízení týká, do standardního chirurgického zařízení či porodnice by se měl každý dostat do 60 min. V případě kardiochirurgie už je to 180 min. Dále nařízení určuje maximální dobu, kterou může pacient čekat na určitý druh vyšetření. Na náhradu kyčelního kloubu by se nemělo čekat déle než 52 týdnů, na operaci šedého zákalu 30 týdnů, na mamografické vyšetření 6 týdnů. Těžko z naší pozice hodnotit přiměřenost nastavených lhůt. Výčet pouhých 13 hrazených služeb se stanoveným časovým limitem však nepůsobí příliš přesvědčivě. Jak ovšem ukážeme v druhé části článku, význam celého tohoto nařízení je celkově velice pochybný.

V rámci analýzy právních předpisů lze ovšem uzavřít, že pojišťovny by tedy měly nasmlouvat dostatečné množství poskytovatelů služeb tak, aby péči v daných parametrech pro každého svého klienta zajistily. V opačném případě lze podat na pojišťovnu stížnost a dle ustanovení § 45a zákona o veřejném zdravotním pojištění jí může Ministerstvo zdravotnictví udělit pokutu až 10 mil. Kč. Podle druhého odstavce § 45a ovšem zdravotní pojišťovna za svůj deliktu neodpovídá, jestliže prokáže, že vynaložila „veškeré úsilí“, které bylo možno požadovat, aby porušení právní povinnosti zabránila. Lze tedy očekávat, že pokutování pojišťoven ve velkém zřejmě nenastane. Přes pochyby ve funkčnost popsaných právních pravidel je dobré o aktuální právní úpravě vědět a především v odlehlých oblastech je třeba, aby občané (i ve spolupráci se zástupci své obce) aktivně za svá práva na dostupnou péči bojovali. Takový tlak by měl vést pojišťovny k tomu, aby motivovaly lékaře k otvírání praxí i na menších vesnicích.

Privatizace či centralizace zdravotnictví?

Na celou situaci se vedle hodnocení základní právní úpravy lze ovšem podívat i z celkového, koncepčního pohledu. Zajišťování zdravotní péče může být vykonáváno v duchu dvou základních modelů – pojišťovnického a centrálního. V případě prvního modelu budou mít standardy péče ve svých rukách pojišťovny, ty budou odpovědní především svým klientům, tedy přímo pojištěncům. Na základě smluv s nimi definují parametry proplácené péče, nabídnou jim různé režimy proplácení nadstandardní péče apod. Bude starostí pojišťoven, aby disponovaly dostatečnou sítí poskytovatelů služeb, kteří budou schopní nasmlouvanou péči zajistit. Oproti tomu centrální model vychází ze systému veřejného zdravotnictví, kdy se vybírají do veřejného rozpočtu prostředky na zajištění zdravotní péče a garantem této péče je stát. Ten má na starosti zajišťování dostatečné sítě zdravotních zařízení.

V současnosti se v ČR uplatňuje model hybridní a chaotický. Stát vlastní největší pojišťovnu v ČR – VZP, dále vlastní fakultní nemocnice, kraje provozují své krajské nemocnice. Na trhu působí ale i soukromé pojišťovny a síť poskytovatelů služeb tvoří z velké části soukromí lékaři a kliniky. Celý systém je živen z prostředků centrálně vybíraného veřejného zdravotního pojištění. Stát se ocitá ve schizofrenním postavení, kdy musí garantovat kvalitní zdravotní péči, na druhou stranu se musí ale chovat i tržně, neboť jak VZP, tak státní a krajské nemocnice jsou pod tlakem konkurenčního prostředí tvořeným soukromými subjekty poskytujícími zdravotnické služby.

Není překvapivým faktem, že se současná vláda snaží zdravotnický systém posouvat spíše k pojišťovnickému systému a zříká se své odpovědnosti za kvalitu zdravotní péče. Ministerstvo zdravotnictví pojišťovnám nechává volnou ruku, jaké smlouvy s poskytovateli zdravotní péče uzavřou. Ministerstvo ustupuje od jakékoliv ambice vytvořit nějaký plán sítě zdravotnických zařízení, kraje nebudou mít žádnou šanci jakkoliv zachránit nemocnice, kterým pojišťovny nenabídnou uzavření smluv. Vše je ponecháno na propočtech pojišťoven, které jsou motivovány pouze vlastním ziskem. Jediným limitem je tak výše zmíněné nařízení o limitech dostupnosti péče, jehož dodržování bude vymahatelné pouze hrozbou pokuty 10 mil. Kč, z pohledu rozpočtu zdravotních pojišťoven zanedbatelné částky, navíc s možností vinu za nedodržení nařízení pojišťovnám odpustit. Na toto nařízení, o jehož schválení v srpnu tohoto roku slavnostně proběhly v médiích informace, je tak nutné nazírat spíše jako na jakousi úlitbu a laciný novinářský argument, kterým bude vláda obhajovat svůj ústup pojišťovnám a plíživou privatizaci zdravotnictví.

Posun k pojišťovnickému systému zajišťování zdravotní péče je třeba razantně odmítnout. Ač by se mohlo zdát, že konkurenční prostředí mezi pojišťovnami vytvoří dostatečný tlak na to, aby byly klientům garantovány kvalitní služby, je naivní něčemu takovému věřit. Konkurence v tak strategickém sektoru služeb bude vždy nedokonalá, pojišťovny budou formovat síť poskytovatelů tak, aby maximálně šetřily výdaje, možnost klientů vybrat si pojišťovnu bude při takto deformované nabídce zdravotnických zařízení pouze formální a nic neřešící. V systému bude ohrožen princip solidarity, pojišťovny budou upřednostňovat bohaté klienty, které budou ochotní utrácet za zdravotní péči více peněz. Standard péče pro chudé klienty bude omezován v závislosti na výši jejich plateb do systému. Tlak na snižování nákladů vyvolaný tržními mechanismy může způsobit to samé, co se děje v současnosti v ČR např. při výrobě a distribuci potravin – pokles kvality, v případě zdravotnictví přímo ohrožující životy pacientů. Jde jen o letmý výčet několika tržních selhání, která jsou nevyhnutelná při privatizaci jakýchkoliv strategických veřejných služeb (ať už jde o zdravotnictví, školství, dopravu, energetiku aj.). Snahu státu zříci se své role garanta veřejného zdravotnictví je tak nutné odmítnout.